ПРИЧИНОЙ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА В12 МОЖЕТ БЫТЬ
1) хроническая кровопотеря
2) отсутствие внутреннего фактора Кастла (+)
3) повышение продукции эритропоэтина
4) заболевание почек с выраженным нефротическим синдромом
Верный вариант — отсутствие внутреннего фактора Касла: без него витамин B12 не образует комплекс с гастромукопротеином и не всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки, что ведёт к пернициозной (B12-дефицитной) мегалобластной анемии с неврологическими проявлениями. Хроническая кровопотеря преимущественно вызывает железодефицит, повышение ЭПО само по себе не истощает запасы кобаламина, а нефротический синдром связан с потерей белка и микроэлементов, но не является типичной причиной дефицита B12.
| Аспект | B12-дефицит | Фолатодефицит | Железодефицит |
|---|---|---|---|
| Типичные причины | Пернициозная анемия (нет фактора Касла), резекция подвздошной кишки, болезнь Крона, длительный строгий веганство/мальабсорбция | Алкоголизм, мальабсорбция, повышенная потребность (беременность), дефицит в питании | Хроническая кровопотеря, дефицит в питании, мальабсорбция |
| Всасывание | Требует внутренний фактор + терминальный илеум | Всасывается в проксимальном тонком кишечнике, внутренний фактор не нужен | Дуоденум/тощая кишка (DMT1, ферропортин), зависит от кислотности |
| Запасы в организме | Крупные (хватает на годы) | Небольшие (месяцы) | Переменные; зависят от кровопотерь |
| Гематологическая картина | Мегалобластная анемия, ↑MCV, гиперсегментация нейтрофилов | Мегалобластная анемия, ↑MCV, гиперсегментация нейтрофилов | Микроцитарная, гипохромная анемия, ↓MCV |
| Неврологические симптомы | Часто: полинейропатия, атаксия, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Биохимические маркеры | ↓B12, ↑метилмалоновая кислота, ↑гомоцистеин | ↓фолат, нормальная метилмалоновая кислота, ↑гомоцистеин | ↓ферритин, ↑ОЖСС, ↓насыщение трансферрина |
| Специальные тесты | Антитела к внутреннему фактору/париетальным клеткам; иногда проба Шиллинга (исторически) | Эритроцитарный фолат | Ферритин, сывороточное железо, ОЖСС |
| Лечение | В/м или высокие пероральные дозы B12 (при пернициозной анемии — пожизненно) | Пероральная фолиевая кислота (после исключения дефицита B12) | Железо перорально/в/в, коррекция причины кровопотери |
| Клиническая ловушка | Назначение фолата без B12 улучшит кровь, но усугубит неврологию | — | Поиск источника кровотечения обязателен |