ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ЛАКТАТА ЯВЛЯЕТСЯ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ
1) метаболического ацидоза (+)
2) метаболического алкалоза
3) дыхательного ацидоза
4) дыхательного алкалоза
Повышенный лактат отражает накопление молочной кислоты и типично приводит к высоко-анионногапному метаболическому ацидозу (лактатацидозу), поэтому верен вариант 1. Чаще всего это связано с тканевой гипоперфузией/гипоксией (шок, тяжелая гипоксемия, остановка/реанимация), ускоренным гликолизом (судороги), нарушением утилизации лактата (печеночная недостаточность) или лекарствами/токсинами (метформин при ХПН, изониазид, пропофол-синдром). В газах крови ожидаются низкие HCO₃⁻ и компенсаторная гипервентиляция с относительным снижением PaCO₂; анионная щель повышена, лактат ≥ 2 ммоль/л (часто > 4 ммоль/л).
Ключи к ведению: устранить первопричину (восстановить перфузию и оксигенацию, лечить шок/сепсис, прекратить причинный препарат), оптимизировать объём/сосудистую поддержку и доставку O₂. Натрий бикарбонат рассматривают избирательно при тяжелой ацидемии (обычно pH ≤ 7,1) и рефрактерной гипотензии, понимая риски (↑CO₂, гипернатриемия). Всегда оценивать сопутствующие причины повышенной анионной щели (кетоацидоз, уремия, токсиканты) и корректировать электролиты.
| Параметр | Типично при лактатацидозе | Как отличить от других состояний | Частые причины | Тактика на старте |
|---|---|---|---|---|
| Кислотно-основное состояние | Метаболический ацидоз с ↑ анионной щелью | В отличие от метаболического алкалоза — HCO₃⁻ не повышен; от дыхательного ацидоза — первично не ↑PaCO₂ | Гипоперфузия/шок, сепсис, гипоксемия, судороги | Оксигенация, ИВЛ при необходимости, жидкость/вазопрессоры |
| pH | Снижен (<7,35; при тяжести ≤7,1) | При дыхательном алкалозе pH ↑, HCO₃⁻ норм./снижен компенсаторно | Тяжёлая гипоксия, остановка сердца | Коррекция дыхания/перфузии, устранение причины |
| HCO₃⁻ (ммоль/л) | Снижен (часто <18) | При метаболическом алкалозе HCO₃⁻ ↑ | Сепсис, печеночная недостаточность, метформин при ХПН | Инфузии, антибиотики по показаниям, отмена препаратов |
| PaCO₂ (мм рт.ст.) | Снижен компенсаторно (Куссмауль) | При дыхательном ацидозе PaCO₂ ↑ (гиповентиляция) | Реакция на ацидоз; при утомлении дыхания — может расти | Поддержка дыхания; оценка компенсации по формуле Уинтерса |
| Анионная щель (ммоль/л) | Повышена (>12; часто 20–30+) | Нормощелевой ацидоз (диарея, RTA) — нормальная щель | Лактат, кетоанионы, уремические токсины, токсиканты | Искать сопутствующие причины ↑щели (MUDPILES/ GOLDMARK) |
| Лактат (ммоль/л) | ≥2 (тяжелый ≥4) | При кетоацидозе доминируют кетоны; лактат умеренный | Шок, сепсис, судороги, ишемия кишечника, отравления | Лактат-ориентированный контроль перфузии/реанимации |
| Осмоляльная щель | Обычно нормальная | Повышена при метаноле/этиленгликоле | Токсические алкоголи — дифференцировать! | Осмоляльная щель, газохроматография, антидоты/диализ |
| Клиника | Тахипноэ, гипотензия, холодная кожа, олигоурия | При дыхательных расстройствах первично респираторная симптоматика | Сепсис, кровопотеря, кардиогенный шок | Реанимационные протоколы, источники инфекции/кровотечения |
| Лекарственные факторы | Метформин, изониазид, пропофол (PRIS), нуклеозидные аналоги | Кетоацидоз — чаще инсулиновый дефицит/алкоголь | Накопление при ХПН/печ. недостаточности | Отмена/антидоты, гемодиализ при показаниях |
| Терапия бикарбонатом | Ограниченно, при pH ≤7,1 и шоке | Не решает первопричину, риск ↑CO₂/натрия | Рефрактерная ацидемия | Титрованно, под контролем газов и гемодинамики |